Законодательство Тамбовская область: Приказ управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 N 3504

По датам

2013

Введите даты для поиска:

Полезное

Выборки

Введите слово для поиска:

Приказ управления образования и науки Тамбовской области от 05.12.2013 N 3504 "Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии, лицензиатами для получения лицензии, переоформления лицензии, выдачи дубликата, о прекращении действия лицензии"

УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 5 декабря 2013 г. № 3504

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ И СПРАВОК, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
СОИСКАТЕЛЯМИ ЛИЦЕНЗИИ, ЛИЦЕНЗИАТАМИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ, ВЫДАЧИ ДУБЛИКАТА, О ПРЕКРАЩЕНИИ
ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об организации в Российской Федерации", Федеральным законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 966, руководствуясь Положением об управлении образования и науки Тамбовской области, утвержденным постановлением администрации Тамбовской области от 17.04.2009 № 434, приказываю:
1. Утвердить формы заявлений:
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 1);
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (слияния, присоединения) (приложение № 3);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименования юридического лица или изменением адреса места нахождения юридического лица (приложение № 4);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением места жительства, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (приложение № 5);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии (приложение № 6);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии) (приложение № 7);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии) (приложение № 8);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии) (приложение № 9);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным предпринимателем образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии) (приложение № 10);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии) (для юридического лица) (приложение № 11);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии) (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 12);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии) (для юридического лица) (приложение № 13);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение реализации образовательных программ, указанных в лицензии) (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 14);
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии (для юридического лица) (приложение № 15);
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 16);
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 17);
о прекращении действия лицензии (для юридического лица) (приложение № 18);
о прекращении действия лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 19).
2. Утвердить формы справок:
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение № 20);
о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение № 21);
о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение № 22);
о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение № 23);
о педагогических и научных работниках (приложение № 24).
3. Утвердить форму представления сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (приложение № 25).
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления
Н.Е.Астафьева

Приложение 1
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки Тамбовской
области
_______________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________

Место нахождения соискателя лицензии __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии
(ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя
лицензии)

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального
образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

<**> Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

№ п/п
Основные программы профессионального обучения <***>
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии, квалификация
1
2
3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

   --------------------------------

<****> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы),
без указания наименований.

№ п/п
Дополнительные профессиональные программы <*****>
1
2

   --------------------------------

<*****> Образовательные программы соответствующих видов
(дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки),
без указания наименований.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии (по каждому филиалу информация
указывается отдельно)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
налоговый учет)

Планируемые к реализации образовательные программы:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

№ п/п
Основные программы профессионального обучения <**>
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии, квалификация
1
2
3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

<**> Код и наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

№ п/п
Дополнительные общеобразовательные программы <***>
1
2

   --------------------------------

<***> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы),
без указания наименований.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ___________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения "____" _______________ 20____ г.

Индивидуальный предприниматель ____________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 3
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности
№ ________ серия _____, номер бланка _________________________________,
(указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной
деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)
выданную "___" __________ г. управлением образования и науки Тамбовской
области, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования/
слияния/присоединения
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование)
юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического
лица)
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Сведения о реализуемых образовательных программах:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*****> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные
профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания
наименований.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается
отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Сведения о реализуемых образовательных программах:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*****> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные
профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания
наименований.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная
организация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения(ий) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20____ г.

___________________________ _______________ ___________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.

Приложение 7
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
____________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ____________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____"_________
20____ г.,
№ _____________ серия ___________, номер бланка __________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области, ______________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным
предпринимателем образовательной деятельности (при намерении лицензиата
осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления,
не указанному в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата (указывается только новый адрес
места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается
отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности филиала лицензиата (указывается только новый
адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в
лицензии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная
организация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения(-ий) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________
Дата заполнения "____" ___________ 20____ г.

________________________ __________________ ___________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя
организации)
М.П.

Приложение 8
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение _________________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" ________
20____ г.,
№ ______________серия _______________, номер бланка ______________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области,
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным
предпринимателем образовательной деятельности (при намерении лицензиата
осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления,
не указанному в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ____
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения о новом (новых) адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата (указывается только новый адрес
места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________
Дата заполнения "_____" _______________ 20______ г.

Индивидуальный предприниматель __________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 9
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ____________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "_____" ______
_______________ 20______ г.,
№ ____________ серия __________________, номер бланка ____________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области,
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
образовательной деятельности (прекращение деятельности по одному или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
______________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена
образовательная деятельность:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность
Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается
отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена
образовательная деятельность:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность
Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения(ий) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________
Дата заполнения "_____" ___________ 20____ г.

___________________________ __________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя,
руководителя организации) организации) отчество
(при наличии)
руководителя
организации)
М.П.

Приложение 10
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
______________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить приложение _________________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" ________
_______________ 20______ г.,
№ _____________ серия _________________, номер бланка ____________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области,
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением адресов мест осуществления индивидуальным
предпринимателем образовательной деятельности (прекращение деятельности по
одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ____
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена
образовательная деятельность:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которым прекращена образовательная деятельность
Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности по адресу места ее осуществления

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________

Дата заполнения "____" ________________ 20____ г.
Индивидуальный предприниматель ___________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 11
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ____________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" ________
___________ 20_____ г.,
№ _______________ серия _____________, номер бланка ______________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданную управлением образования и науки Тамбовской области,
___________________________________________________________________________
в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (при
намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата по реализации новых образовательных программ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
_________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
Сведения о новых образовательных программах:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*****> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
профессиональные программы повышения квалификации; дополнительные
профессиональные программы профессиональной переподготовки), без указания
наименований.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается
отдельно)
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата по реализации новых образовательных программ
___________________________________________________________________________
Сведения о новых образовательных программах:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

№ п/п
Основные программы профессионального обучения <**>
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии, квалификация
1
2
3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

   --------------------------------

<***> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы),
без указания наименований.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________
Дата заполнения "____" _______________ 20_______ г.

Индивидуальный предприниматель ____________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 13
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
_________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ____________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" _______
____________ 20_____ г.,
№ ___________ серия ____________, номер бланка ___________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области, в связи с
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (прекращение
реализации образовательных программ, указанных в лицензии)
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица)
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения об образовательных программах, реализация которых
прекращается:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*****> Образовательные программы соответствующих видов
(дополнительные профессиональные программы повышения квалификации;
дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки),
без указания наименований.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата (по каждому филиалу информация указывается
отдельно)
___________________________________________________________________________

Сведения об образовательных программах, реализация которых
прекращается:

№ п/п
Основные общеобразовательные программы <*>
1
2

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Образовательные программы указываются в соответствии с уровнями
общего образования (дошкольное образование; начальное общее образование;
основное общее образование; среднее общее образование).

№ п/п
Основные программы профессионального обучения <**>
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии, квалификация
1
2
3

Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

   --------------------------------

<***> Образовательные программы соответствующих видов (дополнительные
общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы),
без указания наименований.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________

Дата заполнения "____" _____________ 20_________ г.

Индивидуальный предприниматель ___________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 15
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для юридического лица)

Прошу переоформить приложение(я) № ____________________________________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____" _______
__________________ 20_____ г.,
№ __________ серия ____________, номер бланка ____________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной управлением образования и науки Тамбовской области,
в связи с изменением наименований образовательных программ, указанных
в приложении к лицензии <*>
___________________________________________________________________________
(основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)

   --------------------------------

<*> В целях приведения наименований образовательных программ в
соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений
подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона "Об
образовании в Российской Федерации".
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
_______________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения о новых наименованиях образовательных программ:

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования <**>
Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы
№ п/п
Код профессии, специальности, направления подготовки
Наименование профессии, специальности, направления подготовки
Присваиваемые квалификации по профессиям, специальностям и направлениям подготовки
1
2
3
5

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

   --------------------------------

   --------------------------------

   --------------------------------

<**> Наименование профессии, специальности, направления подготовки,
присваиваемых квалификаций указываются в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации.

№ п/п
Основные программы профессионального обучения <***>
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Код
Наименование профессии, квалификация
1
2
3
Программы переподготовки рабочих, служащих

Программы повышения квалификации рабочих, служащих

   --------------------------------

<***> Код и наименование профессии, квалификации указываются в
соответствии с перечнями профессий рабочих, должностей служащих, по которым
осуществляется профессиональное обучение, утверждаемыми Министерством
образования и науки Российской Федерации

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление приложения(-ий) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________
Дата заполнения "____" _______________ 20_____ г.

________________________ ______________ _______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

Приложение 16
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности

(для юридического лица)

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности
№ _________ серия ______________, номер бланка ___________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной "___" __________ г. управлением образования и науки Тамбовской
области ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи ___________________________________________________________________
указывается причина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица)
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <*> _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ____________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________
Дата заполнения "___" ______________ 20_____ г.

____________________ ________________ _________________________________
(наименование (подпись (фамилия, имя, отчество
должности руководителя (при наличии)
руководителя организации) руководителя
организации) организации)

М.П.

   --------------------------------

<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение 17
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности
№ ______ серия _____________, номер бланка _______________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выданной "_____" _____________г. управлением образования и науки Тамбовской
области
(наименование лицензирующего органа)
в связи ___________________________________________________________________
указывается причина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ____
______________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ________________________________________________________________

Дата заполнения "____" _______________ 20_____ г.
Индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 18
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
_________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление
образовательной деятельности

(для юридических лиц)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с прекращением осуществления образовательной
деятельности с "____" _____________ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________

Место нахождения лицензиата ___________________________________________
(указывается адрес места
нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ______
_________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
№ ________ серия ____________, номер бланка ______________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выдана "____" _______________ г. управлением образования и науки Тамбовской
области

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________
Дата заполнения "____" ___________ 20_____ г.
______________________ _________________ ______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)
М.П.
________________

Приложение 19
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

В управление образования и науки
Тамбовской области
__________________________________
наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с прекращением осуществления образовательной
деятельности с "____" ___________________ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНИП) ____
________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Сведения о ранее выданной лицензии на осуществление образовательной
деятельности:
№ ____________ серия _________, номер бланка _____________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)

выдана "____" _______ г. управлением образования и науки Тамбовской области
(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________

Дата заполнения "____" ___________ 20____ г.

Индивидуальный предприниматель __________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.
_____________

Приложение 20
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
по образовательным программам

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для
юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии,
лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв.м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.

2.

3.

Всего (кв.м):

х
х
х
х
х
х

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для
медицинского обслуживания и питания

№ п/п
Помещения для медицинского обслуживания и питания
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв.м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный)
номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников

2.
Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными
учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий,
объектами физической культуры и спорта по образовательным программам

№ п/п
Вид (подвид), уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули):

2.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________ _________________ ________________________________
(индивидуальный (подпись фамилия, имя, отчество
предприниматель) индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя

М.П.

Приложение 21
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка
о наличии специальных условий для получения образования обучающимися
с ограниченными возможностями здоровья

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для
юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) соискателя лицензии, лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии,
лицензиата)

№ п/п
Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
Наличие условий
1
2
3
1
Адаптированные образовательные программы

2
Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы

3
Специальные технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования

4
Наличие ассистентов (помощников), оказывающих обучающимся необходимую техническую помощь, педагогических работников, владеющих специальными педагогическими подходами и методами обучения и воспитания обучающихся с ОВЗ

5
Наличие специального оборудования и средств, моделирующих образовательное пространство

6
Создание безбарьерной среды (адаптация зданий, помещений организации и прилегающих к ней территорий для свободного (беспрепятственного) доступа всех обучающихся с ограниченными возможностями здоровья)

7
Другое

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________________ ________________________________
(подпись индивидуального (фамилия, имя, отчество
предпринимателя) (при наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.

Приложение 22
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
(для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Краткая характеристика условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды
Электронные информационные ресурсы
Электронные образовательные ресурсы
Информационные технологии
Телекоммуникационные технологии
Технологические средства
1
2
3
4
5
6
7
1
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________ _________________ ________________________________
(индивидуальный (подпись фамилия, имя, отчество
предприниматель) индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя

М.П.

Приложение 23
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка
о наличии печатных и электронных образовательных и информационных
ресурсов

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для
юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности печатными
образовательными ресурсами

№ п/п
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Укомплектованность библиотечного фонда печатными учебными изданиями (наименование, автор, издательство, год издания печатного издания/количество экземпляров)
Учебники и учебные пособия
Количество экземпляров учебных изданий на одного обучающегося
Методические издания
Периодические издания
1
2
3
4
5
6
1.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности электронными
образовательными и информационными ресурсами

№ п/п
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Наименование и краткая характеристика образовательных и информационных ресурсов, в том числе электронных образовательных ресурсов
Электронные издания (количество экземпляров)
Информационные базы данных (в том числе количество точек доступа)
1
2
3
4
1
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

2
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, курсы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________ _________________ ________________________________
(индивидуальный (подпись фамилия, имя, отчество
предприниматель) индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя

М.П.

Приложение 24
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

Справка
о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для
юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Характеристика педагогических и научных работников
Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию
Уровень профессионального образования (специальность, квалификация, направление подготовки) по документу об образовании
Ученая степень, ученое (почетное) звание
Стаж педагогической (научно-педагогической) работы
Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)
1
2
3
4
5
6
7
1.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

2.
Вид, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки

Предметы, дисциплины (модули)

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________ _________________ ________________________________
(индивидуальный (подпись фамилия, имя, отчество
предприниматель) индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя

М.П.

Приложение 25
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 05.12.2013 № 3504

Форма

СВЕДЕНИЯ
о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять
образовательную деятельность по основным программам профессионального
обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и
дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных
организаций

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма (для
юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных
предпринимателей) лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата)

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации
Сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства
Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления
1
2
3
4
5
6
1.

Дата заполнения "____" ____________________ 20___ г.

_____________________ ________________ ________________________________
наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
организации) организации) организации)

М.П.

____________________ _________________ ________________________________
(индивидуальный (подпись фамилия, имя, отчество
предприниматель) индивидуального индивидуального
предпринимателя) предпринимателя

М.П.

------------------------------------------------------------------