Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 10.10.2013 N 1546 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы"
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 октября 2013 г. № 1546
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН В МЕДИЦИНСКИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ
СИСТЕМЫ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области
от 07.07.2014 № 886)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением администрации области от 27.01.2011 № 38 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти области" (в редакции от 27.05.2013) приказываю:
1. Утвердить административный регламент предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы" согласно приложению.
2. Первому заместителю начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкой обеспечить контроль за организацией работы по предоставлению государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы".
3. Начальнику отдела развития медицинской помощи взрослому населению О.М.Савельевой, консультанту управления здравоохранения области О.М.Князевой привести нормативные правовые акты управления здравоохранения области в соответствие с настоящим приказом.
4. Опубликовать настоящий приказ в газете "Тамбовская жизнь", разместить на официальном сайте управления здравоохранения области в сети "Интернет" и информационной системе "Реестр государственных услуг (функций)".
5. Признать утратившим силу Приказ управления здравоохранения области № 781 от 09.06.2012 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы".
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкую.
Начальник управления здравоохранения области
М.В.Лапочкина
Приложение
Утвержден
Приказом
управления здравоохранения Тамбовской области
от 10.10.2013 № 1546
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН В
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области
от 07.07.2014 № 886)
I. Общие положения
1. Административный регламент предоставления государственной услуги "Направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы" (далее - Административный регламент) разработан в целях: повышения качества информирования граждан о предоставлении государственной услуги по направлению граждан в медицинские организации (далее - МО) для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) с использованием специализированной информационной системы (далее - государственная услуга), определения сроков и последовательности действий (административных процедур) при предоставлении государственной услуги.
2. Получателями государственной услуги являются граждане Российской Федерации, имеющие регистрацию в Тамбовской области, нуждающиеся в оказании ВМП (далее - Заявитель).
3. Предоставление государственной услуги осуществляется управлением здравоохранения Тамбовской области (далее - Управление) по адресу:
392000, г. Тамбов, ул. Советская, 106/М.Горького, 5.
Адрес электронной почты: post@zdrav.tambov.gov.ru.
Начальник Управления - 8-4752-79-25-12 (приемная),
первый заместитель начальника Управления - 8-4752-79-25-13,
начальник отдела развития специализированной медицинской помощи взрослому населению - 8-4752-79-25-22.
Время работы Управления с 8-30 до 17-30 ежедневно, суббота и воскресенье - выходные дни.
Время предоставления перерыва для сотрудников Управления устанавливается в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка (с 12-30 до 13-30).
4. Информацию о порядке, сроках и процедурах предоставления государственной услуги можно получить:
непосредственно в Управлении;
в электронном виде в информационно-коммуникационной сети Интернет (далее - сеть Интернет): pgu.tambov.gov.ru;
с использованием средств телефонной связи;
письменно, путем направления обращения по почте или в электронном виде.
На информационных стендах Управления размещаются следующие материалы:
текст настоящего Административного регламента;
блок-схема, наглядно отображающая последовательность прохождения всех административных процедур (приложение № 7 к Административному регламенту);
адреса, номера телефонов и факсов, адрес электронной почты Управления, адрес официального сайта, адрес регионального портала.
Информационные стенды должны быть максимально заметны, хорошо просматриваемы и функциональны.
Текст материалов, размещаемых на информационных стендах, должен быть напечатан удобным для чтения шрифтом.
5. Консультации по порядку, срокам, процедурам предоставления государственной услуги осуществляются должностными лицами Управления на личном приеме, по телефону, по письменным обращениям Заявителей, включая обращения в электронном виде в сети Интернет.
Уполномоченные лица, оказывающие государственную услугу (далее - Специалисты) и осуществляющие индивидуальное устное консультирование, принимают все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других лиц.
Специалисты должны быть корректны и внимательны.
В том случае, если для подготовки ответа требуется продолжительное время, Специалист может предложить Заявителям обратиться за необходимой информацией в письменном виде либо назначить другое удобное для заинтересованных лиц время для получения информации.
Время ожидания Заявителя при индивидуальном устном консультировании не может превышать 15 минут. Индивидуальное устное консультирование каждого Заявителя проводится не более 10 минут.
Звонки Заявителей принимаются в соответствии с графиком работы Специалистов. Ответ на телефонный звонок должен содержать информацию о наименовании органа, в который позвонил гражданин, фамилии, имени, отчестве Специалиста, принявшего телефонный звонок. Время разговора не должно превышать 5 минут.
Консультации и справки в объеме, предусмотренном Административным регламентом, предоставляются Специалистами в рабочее время в течение всего срока предоставления государственной услуги.
Все консультации и справочная информация предоставляются бесплатно.
Письменные обращения Заявителей государственной услуги, в том числе обращения, размещенные в сети Интернет, рассматриваются Специалистами в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.
II. Стандарт предоставления государственной услуги
1. Наименование государственной услуги: направление граждан в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специализированной информационной системы.
2. Наименование органа исполнительной власти, предоставляющего услугу, - Управление.
Настоящий Административный регламент определяет порядок взаимодействия Управления с Министерством здравоохранения Российской Федерации, МО, участвующими в оказании ВМП, гражданам Тамбовской области и управлением социального развития Тамбовской области.
При предоставлении государственной услуги Управление взаимодействует по поводу предоставления документов и информации в рамках межведомственного взаимодействия с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тамбовской области, Государственного учреждения (далее - ГУ) Отделение Пенсионного фонда России по Тамбовской области.
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
3. Результатом предоставления государственной услуги является решение о направлении Заявителя в МО для оказания ВМП либо об отказе в направлении Заявителя в МО для оказания ВМП.
4. Срок предоставления государственной услуги 30 календарных дней с даты регистрации обращения Заявителя в Управлении.
5. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ("Российская газета", 23.11.2011, № 263);
Федеральным законом "О федеральном бюджете" на соответствующий год;
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и приравненным к ним категориям граждан" ("Российская газета" от 12.01.2005 № 1);
Программой государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год;
Приказом Минздравсоцразвития России от 05.10.2005 № 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний" ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 45, 07.11.2005);
Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения";
Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 № 1689н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы";
Постановлением администрации области от 31.08.2007 № 969 "Об утверждении Положения о рассмотрении в досудебном порядке жалоб на решения, действия (бездействие) органов исполнительной власти области, должностных лиц указанных органов, государственных гражданских служащих области, областных государственных учреждений (предприятий) и их работников";
Приказом управления здравоохранения области от 09.02.2012 № 189 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях";
Приказом управления здравоохранения области от 26.05.2011 № 607 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях".
6. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, предоставляемых Заявителем при личном обращении, в том числе в электронном виде:
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
заявление о согласии на обработку персональных данных (приложение № 1 к настоящему Административному регламенту);
заявление по форме согласно приложению № 2 к настоящему Административному регламенту;
копии следующих документов:
паспорт гражданина Российской Федерации (лицевая часть и место регистрации);
свидетельство о рождении Заявителя (для детей);
паспорт одного из родителей (для детей) (лицевая часть и место жительства);
выписка из медицинской документации пациента за подписью врачебной комиссии медицинской организации по месту наблюдения и (или) лечения пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании, в том числе о клинико-диагностических обследованиях по профилю заболевания пациента, и лечении, а также заключение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для направления пациента для оказания ВМП, метод лечения, рекомендованный пациенту в связи с имеющимся у него заболеванием и сведения о конкретной медицинской организации, применяющей данный метод лечения. Образцы выписок из медицинской документации представлены в приложениях N№ 5 - 6 к настоящему Административному регламенту.
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
Абзац исключен. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886.
Выписка из медицинской документации Заявителя оформляется лечащим врачом амбулаторно-поликлинического подразделения учреждения (врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики, врач-специалист по профилю заболевания) или после окончания курса стационарного лечения лечащим врачом стационара.
К выписке из медицинской документации Заявителя прилагаются результаты проведенных исследований (рентгенологические пленки, электрокардиограммы, описание ультразвукового исследования и т.д.) в зависимости от вида и профиля планируемого вида ВМП;
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
справка медико-социальной экспертизы.
(абзац введен Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
В случае обращения от имени Заявителя его законного представителя (доверенного лица) дополнительно прилагаются:
заявление по форме согласно приложению № 3 к настоящему Административному регламенту;
копия паспорта законного представителя Заявителя (доверенного лица);
копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя Заявителя, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица Заявителя.
6.1. Перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, получение которых осуществляется в рамках межведомственного взаимодействия:
полис обязательного медицинского страхования Заявителя (получение документа осуществляется по защищенным каналам связи в рамках межведомственного взаимодействия из территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области);
свидетельство обязательного пенсионного страхования Заявителя (получение документа осуществляется по защищенным каналам связи в рамках межведомственного взаимодействия из ГУ Отделение Пенсионного фонда России по Тамбовской области).
(подп. 6.1 в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
7. Запрещается требовать от Заявителя:
предоставления документов и информации или осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;
предоставления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Тамбовской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, органов местного самоуправления, организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
8. Заявителю отказывается в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в случае отсутствия у Заявителя гражданства Российской Федерации.
9. Отказ от предоставления государственной услуги предусмотрен в случае отсутствия у Заявителя медицинских показаний на получение ВМП.
10. Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе.
11. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче пакета документов и при получении результата предоставления услуги не должен превышать 15 минут.
12. В день приема документов осуществляется регистрация запроса о предоставлении государственной услуги. В заявлении о согласии на обработку персональных данных (приложение № 1 к настоящему Административному регламенту) Специалист ставит отметку о приеме документов. При этом отрывная часть "Расписка-уведомление" выдается на руки Заявителю.
13. Требования к помещению, в котором предоставляется государственная услуга.
Центральный вход в здание Управления оформлен вывеской с его полным наименованием. В холле здания Управления размещен информационный стенд, содержащий сведения:
о полном наименовании Управления;
о месте нахождения и юридическом адресе;
о режиме работы;
о телефонных номерах сотрудников Управления.
14. Места ожидания и приема Заявителей в части объемно-планировочных и конструкторских решений, освещения и пожарной безопасности, инженерного оборудования соответствуют требованиям нормативных документов, действующих на территории Российской Федерации.
Места ожидания и приема Заявителей оборудованы информационными стендами с информацией о порядке предоставления государственной услуги.
15. В местах ожидания и приема установлены стулья (кресельные секции) для Заявителей, выделяется место для оформления документов с канцелярскими принадлежностями.
16. Показателями доступности и качества предоставления государственной услуги являются:
соблюдение сроков предоставления государственной услуги;
своевременное, полное информирование о государственной услуге Заявителей способами, предусмотренными настоящим Административным регламентом;
получение государственной услуги в электронной форме, а также в иных формах по выбору Заявителя;
соответствие должностных инструкций Специалистов, участвующих в предоставлении государственной услуги, Административному регламенту в части описания в них административных действий, профессиональных знаний и навыков;
ресурсное обеспечение исполнения Административного регламента.
17. Особенности предоставления государственной услуги в электронном виде.
Предоставление государственной услуги в электронном виде обеспечивает возможность ознакомления Заявителя через информационную систему "Портал государственных и муниципальных услуг Тамбовской области" (http://pgu.tambov.gov.ru/) с порядком предоставления государственной услуги (в том числе с формами и образцами документов).
III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку их
выполнения, в том числе особенности выполнения
административных процедур в электронной форме
1. Блок-схема, содержащая наглядное описание последовательности административных действий предоставления государственной услуги, приводится в приложении № 7 к настоящему Административному регламенту.
Предоставление государственной услуги складывается из следующих административных процедур:
прием заявлений и пакета документов, необходимого для предоставления государственной услуги;
проведение заседания Комиссии Управления по отбору пациентов для направления на оказание ВМП.
2. Прием заявлений и пакета документов, необходимого для предоставления государственной услуги.
2.1. Основанием для начала административной процедуры является поступление в Управление в электронном виде, по почте или при личном обращении Заявителя заявления по форме, представленной в приложении № 1 к настоящему Административному регламенту, и пакета документов, необходимого для предоставления государственной услуги.
2.2. Ответственными за выполнение данной административной процедуры являются Специалисты.
2.3. Специалист в течение 1 рабочего дня со дня поступления заявления от Заявителя и прилагаемых документов проверяет их на предмет комплектности и соответствия требованиям настоящего Административного регламента.
2.4. В случае установления оснований для отказа в приеме документов, перечисленных в п. 8 раздела 2 настоящего Административного регламента, Специалист в течение 1 рабочего дня со дня поступления заявления и прилагаемых документов подготавливает устный или письменный ответ заявителю об отказе в приеме документов. Устный ответ дается заявителю при личном приеме граждан. Письменный ответ направляется заявителю письменным отправлением или по электронной почте по адресу, указанному в обращении, на следующий день после получения обращения.
2.5. Результатом исполнения данной административной процедуры является прием документов или отказ в приеме документов.
3. Проведение заседания Комиссии Управления по отбору пациентов для направления на оказание ВМП.
3.1. Основанием для начала административной процедуры является прием документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
3.2. Пакет документов Заявителя рассматривается на заседании Комиссии Управления.
3.3. Решение Комиссии Управления о направлении гражданина в МО для оказания ВМП принимается при наличии медицинских показаний.
3.4. Срок подготовки решения Комиссии Управления о направлении Заявителя в МО для оказания ВМП не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Управление, в том числе посредством электронного взаимодействия, полного пакета документов Заявителя.
3.5. Решение Комиссии Управления оформляется протоколом (приложение № 8 к настоящему Административному регламенту), содержащим следующие данные:
основание создания Комиссии Управления (приказ Управления);
состав Комиссии Управления;
паспортные данные Заявителя (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес постоянной регистрации и фактического проживания (в случае, если не совпадает);
верифицированный клинический диагноз;
заключение Комиссии Управления, содержащее один из следующих вариантов:
направление Заявителя в МО для оказания ВМП, диагноз, код диагноза по МКБ-10, код профиля ВМП, наименование МО, в которую направляется пациент для оказания ВМП;
отказ Заявителю в направлении в МО для оказания ВМП с указанием причины.
3.6. Протокол решения Комиссии Управления оформляется в двух экземплярах.
Один экземпляр протокола решения Комиссии Управления направляется в учреждение по месту жительства Заявителя, в том числе посредством электронного взаимодействия. Второй экземпляр хранится в Управлении.
Копия протокола решения Комиссии Управления по требованию Заявителя (его законного представителя, доверенного лица) направляется Заявителю (его законному представителю, доверенному лицу) почтовым отправлением или выдается на руки при личном обращении.
3.7. В случае принятия Комиссией Управления решения о направлении Заявителя в МО для оказания ВМП специалист Управления, ответственный за направление на ВМП (далее - Специалист), обеспечивает оформление на Заявителя учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение № 9 к Административному регламенту).
3.8. Результатом исполнения данной административной процедуры является решение о направлении Заявителя в МО для оказания ВМП посредством специализированной информационной системы либо решение об отказе в направлении Заявителя в МО для оказания ВМП.
IV. Формы и порядок контроля за предоставлением
государственной услуги
1. Текущий контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги осуществляется путем проведения проверок, выявления и устранения нарушений прав Заявителей, рассмотрения, принятия решений и подготовки ответов на обращения Заявителей, содержащие жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц на основании соблюдения и исполнения положений Административного регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Тамбовской области.
2. Управлением проверки проводятся в случае поступления в Управление, уполномоченные государственные органы обращений Заявителей с жалобами на нарушение их прав и законных интересов, получения иной информации, подтверждаемой документами и другими доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений, а также для проверки исполнения предписаний.
3. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав Заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на жалобы Заявителей, на решения, действия (бездействие) должностных лиц учреждения. Плановые проверки полноты и качества предоставления государственной услуги проводятся не реже одного раза в год. Внеплановые проверки могут проводиться по конкретной жалобе Заявителя. Проверки полноты и качества предоставляемой государственной услуги проводятся на основании приказа Управления. Для проведения проверки формируется комиссия, в состав которой включаются должностные лица Управления. Результаты проверки оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению, акт подписывается членами комиссии. С актом знакомятся ответственные исполнители государственной услуги.
4. Лица, уполномоченные на проведение проверки, в случае ненадлежащего исполнения возложенных на них обязанностей несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Граждане, их объединения и организации могут направлять письменные обращения, принимать участие в электронных опросах, форумах и анкетировании по вопросам удовлетворенности полнотой и качеством предоставления государственной услуги, соблюдения положений Административного регламента, сроков и последовательности административных действий, предусмотренных Административным регламентом.
V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и
действий (бездействия) Управления, должностных лиц
1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, принимаемых в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном (внесудебном) и судебном порядке.
2. Положения настоящего раздела Административного регламента, устанавливающие порядок рассмотрения жалоб на нарушения прав граждан и организаций при предоставлении государственной услуги, не распространяются на отношения, регулируемые Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
3. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования может быть жалоба на нарушение порядка предоставления государственной услуги - требование Заявителя (либо его законного представителя) о восстановлении или защите нарушенных прав или законных интересов Заявителя Управлением или его должностным лицом при получении данным Заявителем государственной услуги.
Заявитель (либо его законный представитель) может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:
нарушение срока предоставления государственной услуги;
требование у Заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тамбовской области, Административным регламентом для предоставления государственной услуги;
отказ в приеме документов от Заявителя (либо его законного представителя), предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом для предоставления государственной услуги;
отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом;
требование с Заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом;
отказ должностного лица учреждения в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
4. Жалоба должна содержать:
наименование исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о нахождении заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего;
доводы, на основании которых заявитель не согласен с решениями, действием (бездействием) органа исполнительной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего.
5. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является поступление жалобы.
К жалобе могут быть приложены документы (либо их копии), подтверждающие доводы Заявителя (либо его законного представителя).
6. Заявитель имеет право на получение информации о документах, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
7. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Управление. Жалобы на решения, принятые руководителем учреждения, подаются в Управление.
Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта Управления, регионального портала государственных и муниципальных услуг (функций), а также может быть принята при личном приеме Заявителя (либо его законного представителя).
8. Жалоба, поступившая в Управление, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа учреждения или его должностного лица в приеме документов у Заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
9. По результатам рассмотрения жалобы Управление принимает одно из следующих решений:
удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Управлением опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата Заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом, а также в иных формах;
отказывает в удовлетворении жалобы.
Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, Заявителю в письменной форме и по желанию Заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
10. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления, должностное лицо, уполномоченное на рассмотрение жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры, а также должностным лицам, уполномоченным составлять протоколы об административных правонарушениях, указанных в ст. 31 Закона Тамбовской области от 29.10.2003 № 155-З "Об административных правонарушениях в Тамбовской области.
(п. 10 в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
11. Действия (бездействие) должностных лиц, а также принимаемые ими решения в ходе предоставления государственной услуги могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
В __________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
____________________________________________
субъекта Российской Федерации
____________________________________________
в сфере здравоохранения)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том
случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина
Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
_____________________________ _______________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
-----------------------------(линия отреза)--------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
__________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
_____________________________ _______________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
Начальнику управления здравоохранения
Тамбовской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданин(ка) РФ, ________________ года рождения, зарегистрированный(ая) по
адресу ____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия _______________ № ________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________,
прошу оказать мне высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю
________________________ в медицинских организациях Российской Федерации.
Контактный телефон: ________________________
Электронный адрес (при наличии) ________________________
Подпись заявителя ______________________ Дата заполнения __________________
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
Начальнику управления здравоохранения
Тамбовской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являясь законным представителем гражданина(ки) РФ _________________________
_______________________________________________, ___________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество пациента)
зарегистрированного(ой) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия _______________ № ________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________,
прошу оказать _____________________________ высокотехнологичную медицинскую
(фамилия, имя, отчество пациента)
помощь по профилю ______________________________ в медицинских организациях
Российской Федерации.
Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
серия ________ № ________, выдан __________________________________________
(кем, когда)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, серия документа, кем и когда выдан)
Контактный телефон: __________________
Электронный адрес (при наличии) __________________
Подпись законного представителя __________________
Дата заполнения _______________
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
СВЕДЕНИЯ
О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ ОБЛАСТНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, УЧАСТВУЮЩИХ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН В МЕДИЦИНСКИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ
СИСТЕМЫ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области
от 07.07.2014 № 886)
№ п/п
Наименование организации, участвующей в исполнении государственной функции
Адрес месторасположения организации, участвующей в исполнении государственной функции
1
2
3
Государственные учреждения здравоохранения Тамбовской области
1
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д.Бабенко"
ул. Московская, д. 29,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: post@tob.tambov.gov.ru
тел./факс: 8(4752)72-26-06
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886)
2
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская областная детская клиническая больница"
ул. Рылеева, 80,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: post@odb.tambov.gov.ru
тел.: 8(4752)58-11-88
факс: 8(4752)58-10-47
3
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская офтальмологическая больница"
ул. Рылеева, 82,
г. Тамбов, 392039,
E-mail: oft@tmb.ru
тел./факс: 8(4752)58-07-50
4
Областное государственное бюджетное учреждения здравоохранения "Тамбовская психиатрическая клиническая больница"
ул. Московская, 27,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: gazatpb@mail.ru
тел./факс: 8(4752)72-72-92
5
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская инфекционная клиническая больница"
ул. Б.Васильева, 1 "А",
г. Тамбов, 392000,
E-mail: sek_oguztib@bk.ru
тел./факс: 8(4752)47-30-57
6
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной госпиталь для ветеранов войн"
ул. Советская, 1а,
г. Тамбов, 392023,
E-mail: togv@mail.ru
тел./факс: 8(4752)72-80-77
7
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Стоматологическая поликлиника"
ул. 60 лет Октября, д. 17а,
г. Тамбов, 392002,
E-mail: tosp@tamb.ru
тел./факс: 8(4752)72-93-89
8
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер"
п. Георгиевский,
г. Тамбов, 392513,
E-mail: toptd@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)72-54-78
9
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной онкологический клинический диспансер"
ул. Московская, 29в,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: tambov-onco@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)72-53-51
10
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной кожно-венерологический клинический диспансер"
ул. К.Маркса, 180,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: tokvd@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)48-52-44
11
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мичуринская психиатрическая больница"
ул. Герасимова, д. 100,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 393760,
E-mail: toguz_mpb@rambler.ru
тел./факс: 8(47545)5-30-07
12
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. С.С.Брюхоненко города Мичуринска"
Липецкое шоссе, д. 26,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 393773,
E-mail: muzmgb@mail.ru
тел.: 8(47545)5-30-18
факс: 8(4752)5-35-37
13
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница № 2 города Мичуринска"
Липецкое шоссе, 30,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 373773,
E-mail: mich_gb20@mail.ru
тел./факс: 8(47545)2-05-97
14
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Котовска"
ул. Пионерская, 24,
г. Котовск, Тамбовская область, 393194,
E-mail: kcgb68@mail.ru
тел.: 8(47541)4-42-80
факс: 8(47541)4-37-07
15
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки г. Тамбова"
ул. Гоголя, 6,
г. Тамбов, 392023,
E-mail: gkb_luki@mail.ru
тел./факс: 8(4752)75-20-33
16
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова"
ул. К.Маркса, д. 234/365,
г. Тамбов, 393020,
E-mail: info@gkb3-tambov.ru
тел./факс: 8(4752)53-45-68
17
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница № 4 г. Тамбова"
ул. Гагарина, 143 "б",
г. Тамбов, 392001,
E-mail: doru65@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)44-46-70
18
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 5 г. Тамбова"
Моршанское шоссе, д. 16 "б",
г. Тамбов, 392000,
E-mail: gp5_tambov@mail.ru
тел./факс: 8(4752)56-06-38
19
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 6 г. Тамбова"
ул. Никифоровская, д. 38,
г. Тамбов, 392032,
E-mail: gorpol6@yandex.ru
тел./факс: 8(4752)45-59-13
20
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская детская поликлиника имени Валерия Коваля г. Тамбова"
ул. Рылеева, 80а,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: polkoval@mail.ru
тел./факс: 8(4752)58-04-40
21
Исключена. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 07.07.2014 № 886.
22
Тамбовское областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская стоматологическая поликлиника № 2 города Тамбова"
ул. Московская, д. 74,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: stom2tambov@mail.ru
тел./факс: 8(4752)72-93-63
23
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Бондарская центральная районная больница" (далее - ЦРБ)
ул. Лермонтовская, 33,
с. Бондари, Бондарский район,
Тамбовская область, 393230,
E-mail: bondarskay.zrb@yandex.ru
тел./факс: 8(47551)2-45-40
24
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Гавриловская ЦРБ"
ул. Больничная, 6,
с. Гавриловка 1-я, Гавриловский район,
Тамбовская область, 393161,
E-mail: muzgavrilovkacrb@mail.ru
тел./факс: 8(47551)3-12-08
25
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Жердевская ЦРБ"
ул. Семашко, 1 "а",
г. Жердевка,
Тамбовская область, 393670,
E-mail: gerdcrb@mail.ru
тел./факс: 8(47535)5-14-47
26
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Знаменская ЦРБ"
ул. Королева, д. 30,
р.п. Знаменка, Знаменский район,
Тамбовская область, 393400,
E-mail: znamcrb@mail.ru
тел./факс: 8(47552)2-40-40
27
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Инжавинская ЦРБ"
ул. Ленинская, 13, п.г.т.
Инжавино, Инжавинский район,
Тамбовская область, 393310,
E-mail: crbinz@mail.ru
тел.: 8(47553)2-71-32
28
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Кирсановская ЦРБ"
ул. Рабоче-Крестьянская, 77б,
г. Кирсанов,
Тамбовская область, 393360,
E-mail: kirzrb@tamb.ru
тел. 8(47537)3-70-89
29
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мичуринская ЦРБ"
ул. Социалистическая, д. 76,
с. Заворонежское,
Мичуринский район, 393749,
E-mail: musmcrb@mail.ru
тел. 8(47545)5-85-34
30
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мордовская ЦРБ"
ул. Коммунальная, 82,
р.п. Мордово, Мордовский район,
Тамбовская область, 393600,
E-mail: kadrmcrb@mail.ru
тел. 8(47542)3-11-02
31
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Моршанская ЦРБ"
ул. Гражданская, 1,
г. Моршанск,
Тамбовская область, 393950,
E-mail: crbpriem@mail.ru
тел./факс: 8(47533)4-34-64
32
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мучкапская ЦРБ имени академика М.И.Кузина"
ул. Свердлова, 17,
р.п. Мучкапский,
Тамбовская область, 393570,
E-mail: muchkap_med@mail.ru
тел. 8(47546)3-12-75
33
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Никифоровская ЦРБ"
ул. Пирогова, 70,
р.п. Дмитриевка, Никифоровский район,
Тамбовская область, 393000,
E-mail: nickzrb@yandex.ru
тел.: 8(47536)3-28-56
34
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Первомайская ЦРБ"
ул. Больничная, 2 "а",
р.п. Первомайский, Первомайский район,
Тамбовская область, 393700,
E-mail: crb48@mail.ru
тел.: 8(47548)2-12-56
35
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Петровская ЦРБ"
ул. Мира, д. 46-а,
с. Петровское, Петровский район,
Тамбовская область, 393070,
E-mail: crb-petrov@mail.ru
тел.: 8(47544)20-3-79
36
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Пичаевская ЦРБ"
ул. Ленинская, 2,
с. Пичаево, Пичаевский район,
Тамбовская область, 393970,
E-mail: zdrav.r54@mail.ru
тел.: 8(47554)2-74-61
37
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Рассказовская ЦРБ"
ул. Котовского, 2а,
г. Рассказово,
Тамбовская область, 393250,
E-mail: glav_vrach_rassk@mail.ru
тел./факс: 8(47531)2-74-58
38
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Ржаксинская ЦРБ"
ул. Больничная, 5,
р.п. Ржакса, Ржаксинский район,
Тамбовская область, 393520,
E-mail: rjaksazdrav@tamb.ru
тел.: 8(47555)2-64-74
39
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Сампурская ЦРБ"
ул. Новая, 15,
пос. Сатинка, Сампурский район,
Тамбовская область, 393430,
E-mail: sampurcrb@tamb.ru
тел.: 8(47556)2-20-39
40
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Сосновская ЦРБ"
ул. Котовского, 42,
р.п. Сосновка, Сосновский район,
Тамбовская область, 393840,
E-mail: sosnovkacrb@mail.ru
тел.: 8(47532)2-68-79
41
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Староюрьевская ЦРБ"
Больничный переулок, 12а,
с. Староюрьево,
Тамбовская обл., 393800,
E-mail: starourevo_crb@mail.ru
тел./факс: 8(47543)4-16-84
42
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская ЦРБ"
ул. Полевая, 4,
с. Покрово-Пригородное, Тамбовский район,
Тамбовская область, 392524,
E-mail: crb75@yandex.ru тел./факс: 8(4752)44-19-53
43
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Токаревская ЦРБ"
ул. Медицинская, 37,
р.п. Токаревка, Токаревский район,
Тамбовская область, 393550,
E-mail: tokarevka_crb@mail.ru
тел./факс: 8(47557)2-62-52
44
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Уваровская ЦРБ"
ул. Больничная, 32,
г. Уварово, Тамбовская область, 393460,
E-mail: uvarovo_crb@rambler.ru
тел./факс: 8(47558)4-08-13
45
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Уметская ЦРБ"
ул. Мира, 5,
р.п. Умет, Уметский район,
Тамбовская область, 393130,
E-mail: umet_crb@mail.ru
тел.: 8(47559)2-44-38
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № _____
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
дата рождения ____________, адрес ________________________________________,
находился в отделении _____________________________________________________
с _________ по _________ с диагнозом ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
поступил в экстренном (плановом) порядке с жалобами на ____________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Переносимость лекарственных средств _______________________________________
АД при поступлении ____________________, АД при выписке ___________________
ОБСЛЕДОВАНИЯ при выписке:
Общий анализ крови ____________ ___________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _____________ ___________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
билирубин _________________________ диастаза мочи _________________________
холестерин ________________________ сахар крови ___________________________
липопротеиды ______________________ СРБ ___________________________________
мочевина __________________________ сиаловые кислоты ______________________
креатинин _________________________ ревмофактор ___________________________
АлТ _______________________________ протромбин ____________________________
АсТ _______________________________ время свертывания _____________________
белок общий _______________________ КФК ___________________________________
белковые фракции __________________ фибриноген ____________________________
сывороточное железо _______________ гематокрит ____________________________
мочевая кислота ___________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
ЭКГ ____________ __________________________________________________________
(дата)
Анализы крови на RW, ВИЧ, HCV _____________________________________________
Рентгенография органов грудной клетки __________ __________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование __________ ____________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Фиброгастроскопия __________ ______________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Ирригоскопия __________ ___________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Консультация специалистов __________ ______________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведено лечение _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выписан в удовлетворительном (средней тяжести, тяжелом) состоянии.
Рекомендации при выписке __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации о необходимости оказания ВМП _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Больной направляется на Комиссию УЗО по отбору больных на оказание ВМП для
решения вопроса о необходимости оказания ВМП.
Главный врач (уполномоченное должностное лицо) ____________________
Заведующий отделением _________________________
Лечащий врач _____________________________
"____" __________________ 20____ г.
М.п.
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
дата рождения ____________, адрес ________________________________________,
наблюдается в ____________________________________ с _______ г. с диагнозом
(название учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контроль АД _________ мм рт.ст.
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови ____________ ___________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _____________ ___________________________________________
(дата)
Б/Х анализ крови от ___________
(дата)
___________________________________________________________________________
билирубин _________________________ диастаза мочи _________________________
холестерин ________________________ сахар крови ___________________________
липопротеиды ______________________ СРБ ___________________________________
мочевина __________________________ сиаловые кислоты ______________________
креатинин _________________________ ревмофактор ___________________________
АлТ _______________________________ протромбин ____________________________
АсТ _______________________________ время свертывания _____________________
белок общий _______________________ КФК ___________________________________
белковые фракции __________________ фибриноген ____________________________
сывороточное железо _______________ гематокрит ____________________________
мочевая кислота ___________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
Группа крови ______________________ Rh-фактор _____________________________
ЭКГ ____________ __________________________________________________________
(дата)
Анализы крови на RW ____________ __________________________________________
(дата)
ВИЧ ____________ __________________________________________________________
(дата)
HCV ____________ __________________________________________________________
(дата)
Рентгенография органов грудной клетки __________ __________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование __________ ____________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Фиброгастроскопия __________ ______________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Ирригоскопия __________ ___________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Консультация специалистов __________ ______________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимое лечение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В настоящее время состояние удовлетворительное (средней тяжести, тяжелое).
Рекомендации о необходимости оказания ВМП _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пациент направляется на Комиссию УЗО по отбору больных на оказание ВМП для
решения вопроса о необходимости оказания ВМП.
Главный врач (уполномоченное должностное лицо) ____________________
Лечащий врач ______________________________
"____" __________________ 20____ г.
М.п.
Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
БЛОК-СХЕМА
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН ТАМБОВСКОЙ
ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ
(ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И
ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ"
( )
( Обращение Заявителя с пакетом )
( документов )
( )
\/ \/
Прием Отказ в приеме
документов документов
\/
/\
Гражданин
< нуждается в >
оказании ВМП?
да \/ нет
\/ \/
Комиссия Управления Отказ в направлении на ВМП
\/
/\
Гражданин
< нуждается в >
оказании ВМП?
да \/ нет
\/ \/
Оформление талона на оказание ВМП в Отказ в оказании ВМП
специализированной информационной
системе Минздрава РФ
\/
Получение решения комиссии МО
Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
Протокол комиссии управления здравоохранения
Тамбовской области по отбору пациентов на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи № _____
от "____" ________________ 20____ г.
Присутствовали: председатель и члены комиссии управления
здравоохранения области по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи.
Повестка дня:
рассмотрение вопроса о направлении ____________________________________
(Ф.И.О. пациента, домашний адрес, дата рождения, адрес постоянной
регистрации и фактического проживания)
с клиническим диагнозом _______________________________________________
в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи.
На Комиссию представлены следующие документы (нужное подчеркнуть):
письменное обращение пациента (его законного представителя);
выписка из медицинской документации пациента;
копия паспорта гражданина Российской Федерации;
копия свидетельства о рождении пациента;
копия паспорта одного из родителей;
копия полиса обязательного медицинского страхования пациента;
копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента.
Заключение Комиссии:
Направление ____________________________________ показано (не показано)
(Ф.И.О. пациента)
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), код
диагноза по МКБ-10 ______, код профиля высокотехнологичной медицинской
помощи ______, наименование медицинской организации, в которую направляется
пациент для оказания ВМП __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации Комиссии (заполняется в случае отсутствия у пациента
показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП): ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель Комиссии ____________________
Секретарь ____________________
Члены комиссии ____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"
Талон на оказание ВМП № 6 8 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 . 0 0 0
П. Паспортная часть талона (заполняется ОУЗ)
П.1 Наименование ОУЗ Управление здравоохранения Тамбовской области
П.2 ОКПО ОУЗ
П.3 ОКАТО ОУЗ
П.4 Почтовый индекс ОУЗ 3 9 2 0 0 0
П.5 Почтовый адрес ОУЗ г. Тамбов, ул. М.Горького, д. 5
П.6 Адрес электронной почты ОУЗ post@zdrav.tambov.gov.ru
П.7 Дата оформления талона / /
П.8 Обращение гражданина за ВМП 1 - первичное; 2 - повторное
П.9 Источник финансирования 1 1 - федеральный бюджет
оказания ВМП 2 - субсидии федерального бюджета,
бюджета субъекта Российской Федерации
П.10 Направление на ВМП 0 0 - ОУЗ, 1 - перевод из МУ,
2 - по экстренным показаниям
П.11.1 Фамилия П.11.2 Имя
П.11.3 Отчество
П.12 СНИЛС (при наличии) - - -
П.13.1 Наименование страховой компании Не указана
П.13.2 Номер страхового полиса ОМС
П.14.1 Код и вид документа, удостоверяющего личность 21 - Паспорт
гражданина РФ
П.14.2 Серия и номер документа
П.14.3 Кем и когда выдан документ
П.15 Адрес регистрации: индекс
Республика, край, область,
город федерального значения Тамбовская область
Город, село
Улица
дом корпус квартира
П.16 Контактный телефон
П.17 Согласен(а) на использование персональных данных для организации
ВМП (да/нет)
--------------------------------
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)
С.1 Пол 1 - муж. 2 - жен. С.2 Дата рождения / /
С.З Житель "город/село" 1 - город; С.4 Код категории льготы
2 - село
С.5 Социальная группа 1 - дошкольник; 2 - школьник;
3 - студент (аспирант); 4 - работающий;
5 - неработающий; 6 - пенсионер
Талон на оказание ВМП № 6 8 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 . 0 0 0
1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
1.1 Код принятого решения 1 - направить документы в МУ;
отказать в ВМП
2 - по причине отсутствия показаний;
3 - другие причины
1.2 Дата принятия решения / /
1.3 Код диагноза по МКБ-10 .
1.4 Код профиля ВМП 1.5 Код вида ВМП . .
1.6 Код клинико-экономической группы
1.7 Наименование МУ
1.8 Место нахождения МУ (код региона)
1.9 Дата направления документов в МУ / /
1.10 Ф.И.О. должностного лица
1.11 Наименование должности Председатель комиссии
1.12 Номер служебного телефона должностного лица
и адрес электронной почты
М.П.
--------------------------------
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
Талон на оказание ВМП №
2 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
2.1 Дата получения документов от ОУЗ
2.2 Код предварительного решения 1 - дообследовать,
2 - отказать в ВМП
2.3 Код принятого решения 1 - оказать ВМП;
отказать в ВМП по причине:
2 - отсутствия показаний для ВМП;
3 - наличие противопоказаний; 4 - несоответствия заболевания
пациента профилю МУ
2.4 Дата принятия решения
2.5 Код вида ВМП
2.6 Код клинико-экономической группы
2.7 Дата планируемой госпитализации
2.8 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате плановой
госпитализации в МУ
1 - почтой,
2.9 Способ уведомления 2 - телефонограммой,
3 - по эл. почте
2.10 Ф.И.О. должностного лица
2.11 Наименование должности
2.12 Номер служебного телефона должностного лица
и адрес электронной почты
М.П.
Талон на оказание ВМП №
3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
3.1 Выданы талоны на проезд 1 - да; 2 - нет
3.2 Дата выдачи талонов на проезд
для отдельных категорий граждан
3.3 Нуждается в сопровождении 1 - да; 2 - нет
3.4 Ф.И.О. сопровождающего лица
3.5 Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ)
3.6 Ф.И.О. должностного лица
3.7 Наименование должности
3.8 Подпись должностного лица М.П.
--------------------------------
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
Талон на оказание ВМП №
4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
4.1 Дата обращения пациента в МУ
4.2 Код принятого решения 1 - госпитализировать;
2 - не госпитализировать
4.3 Ф.И.О. должностного лица
4.4 Наименование должности
4.5 Подпись должностного лица М.П.
Талон на оказание ВМП №
5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
5.1 Дата выписки пациента из МУ
5.2 Результат обращения за ВМП 1 - ВМП оказана
ВМП не оказана по причине:
2 - добровольного отказа пациента
от ВМП;
3 - рекомендован перевод
в другое МУ;
4 - другие причины
5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) (основной)
5.4 Код вида оказанной ВМП
(основной) (дополнительный)
5.5 Код клинико-экономической группы
5.6 Код стандарта оказанной ВМП
(основной) (дополнительный)
1 - выздоровление;
5.7 Результат госпитализации 2 - улучшение;
3 - без перемен;
4 - ухудшение;
5 - летальный исход
5.8 Рекомендовано 1 - восстановительное лечение,
2 - повторная госпитализация
5.9 Ф.И.О. должностного лица
5.10 Наименование должности
5.11 Подпись должностного лица М.П.
--------------------------------
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
Талон на оказание на ВМП №
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)
6.1.1 Завершение лечения по ВМП 6.1.2. Отказано
6.2 Реабилитация после оказания ВМП 1. в ЛПУ
2. в санаторно-курортном
учреждении
6.3 Дата принятия решения
о реабилитации
6.4 Ф.И.О. должностного лица
6.5 Наименование должности
6.6 Подпись должностного лица М.П.
Талон на оказание на ВМП №
Документы, необходимые для оказания ВМП
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
--------------------------------
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
------------------------------------------------------------------