Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 11.10.2013 N 1550 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Направление граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области на медико-социальную экспертизу"
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 11 октября 2013 г. № 1550
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области
от 10.02.2015 № 159)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (в редакции от 23.07.2013), Постановлением администрации области от 27.01.2011 № 38 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти области" (в редакции от 27.05.2013) приказываю:
1. Утвердить административный регламент предоставления областными государственными учреждениями здравоохранения государственной услуги "Направление граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области на медико-социальную экспертизу" согласно приложению.
2. Первому заместителю начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкой обеспечить контроль за организацией работы по предоставлению Тамбовскими областными государственными учреждениями здравоохранения государственной услуги "Направление граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области на медико-социальную экспертизу".
3. Консультанту управления здравоохранения области О.М.Князевой, начальнику отдела развития медицинской помощи взрослому населению О.М.Савельевой привести нормативные правовые акты управления здравоохранения области в соответствии с настоящим приказом.
4. Признать утратившим силу Приказ управления здравоохранения области от 14.06.2012 № 802 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Направление граждан на прохождение медико-социальной экспертизы".
5. Опубликовать настоящий приказ на сайте сетевого издания "Тамбовская жизнь" (www.tamlife.ru), разместить на официальном сайте управления здравоохранения области в сети "Интернет" и информационной системе "Реестр государственных услуг (функций)".
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкую.
Начальник управления здравоохранения области
М.В.Лапочкина
Приложение
Утвержден
Приказом
управления здравоохранения Тамбовской области
от 11.10.2013 № 1550
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН
ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ
ОБЛАСТИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗУ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области
от 10.02.2015 № 159)
I. Общие положения
1. Административный регламент предоставления государственной услуги "Направление граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области на прохождение медико-социальной экспертизы" (далее - Административный регламент) разработан в целях повышения качества предоставления государственной услуги по направлению граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области, осуществляющими амбулаторно-поликлиническую деятельность (далее - учреждения), на медико-социальной экспертизу (далее - государственная услуга), доступности предоставления государственной услуги, создания комфортных условий для получателей государственной услуги, определяет сроки и последовательность действий при предоставлении государственной услуги.
2. Заявителями являются физические лица: граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Тамбовской области (далее - Заявители).
3. Услуга предоставляется областными государственными учреждениями здравоохранения (далее - учреждения). Информация о местах нахождения, номерах телефонов для справок, адресах официальных Интернет-сайтов, адресах электронной почты, графике работы управления здравоохранения Тамбовской области (далее - Управление) и уполномоченных учреждений представлена в приложении № 1 к настоящему Административному регламенту.
4. Информацию о порядке, сроках и процедурах предоставления государственной услуги можно получить:
непосредственно в Управлении;
непосредственно в учреждениях;
в электронном виде в информационно-коммуникационной сети Интернет (далее - сеть Интернет): pgu.tambov.gov.ru:
с использованием средств телефонной связи;
письменно, путем направления обращения по почте или в электронном виде.
На информационных стендах в учреждениях размещаются следующие материалы:
текст настоящего Административного регламента;
блок-схема, наглядно отображающая последовательность прохождения всех административных процедур (приложение № 2 к Административному регламенту);
адрес, номера телефонов и факсов, адрес электронной почты учреждения, адрес официального сайта учреждения (приложение № 1 к Административному регламенту), адрес регионального портала.
Информационные стенды должны быть максимально заметны, хорошо просматриваемы и функциональны.
Текст материалов, размещаемых на информационных стендах, должен быть напечатан удобным для чтения шрифтом.
5. Информирование о ходе предоставления государственной услуги осуществляется врачами учреждений, осуществляющих направление на медико-социальную экспертизу (далее - Специалисты).
Специалист осуществляет информирование по вопросам предоставления государственной услуги.
Основными требованиями к консультации Заявителей являются:
полнота, актуальность и достоверность информации о порядке предоставления государственной услуги, в том числе в электронной форме;
своевременность;
четкость в изложении материала;
наглядность форм подачи материала;
удобство и доступность.
Консультирование осуществляется как в устной, так и в письменной форме.
Время получения ответа при индивидуальном устном консультировании не должно превышать 10 минут. В конце консультирования (по телефону или лично) Специалист должен кратко подвести итоги и перечислить меры, которые следует принять Заявителю (кто именно, когда и что должен сделать).
Письменные консультации предоставляются по письменному запросу Заявителя, в том числе в электронной форме. Письменный ответ на обращение, в том числе в электронной форме, дается в простой, четкой и понятной форме с указанием фамилии, инициалов и номера телефона Специалиста. Письменный ответ на обращение подписывается руководителем учреждения и направляется в срок, не превышающий 30 календарных дней со дня регистрации обращения.
II. Стандарт предоставления государственной услуги
1. Полное наименование государственной услуги: "Направление граждан государственными учреждениями здравоохранения Тамбовской области на медико-социальную экспертизу".
2. Государственная услуга предоставляется учреждениями, согласно перечню, указанному в приложении № 1 к настоящему Административному регламенту.
Запрещается требовать от Заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы и организации, за исключением получения услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг, утвержденный администрацией области.
3. Результатом предоставления государственной услуги является выдача врачебной комиссией учреждения направления на медико-социальную экспертизу установленного образца, либо справки (по желанию Заявителя) об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу.
4. Максимальный срок предоставления государственной услуги не может превышать 30 календарных дней.
5. Перечень нормативных правовых актов, непосредственно регулирующих предоставления государственной услуги:
Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) ("Российская газета" от 25 декабря 1993 г. № 237);
Закон Российской Федерации от 15.05.1991 № 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" ("Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации" от 23 мая 1991 г., № 21, ст. 699);
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ("Российская газета", 23.11.2011, № 263);
Федеральный закон Российской Федерации от 12.01.1995 № 5-ФЗ "О ветеранах" ("Российская газета" от 25 января 1995 г. № 19);
Федеральный закон Российской Федерации от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" ("Российская газета" от 2 декабря 1995 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 24.07.1998 № 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" ("Российская газета" от 5 августа 1998 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 26.11.1998 № 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" ("Российская газета", № 229 от 2 декабря 1998 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 15.12.2001 № 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" ("Российская газета", № 247 от 20 декабря 2001 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 10.01.2002 № 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" ("Российская газета", № 6 от 12 января 2002 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" ("Российская газета", № 95, 5 мая 2006 г.);
Федеральный закон Российской Федерации от 24.07.2009 № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" ("Российская газета", № 138 от 29 июля 2009 г.);
Постановление Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 № 789 "Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ("Российская газета", № 210 от 31 октября 2000 г.);
Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" ("Российская газета", № 6, 12 января 2001 г.);
Постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" ("Российская газета", № 40 от 28 февраля 2006 г.);
Постановление Министерства труда Российской Федерации от 18.07.2001 № 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" ("Российская газета", № 167 от 29 августа 2001 г.);
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 № 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" ("Российская газета", № 153 - 154, 10 августа 2001 г.);
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" ("Российская газета", № 58 от 22 марта 2007 г.);
постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом".
(абзац введен Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 10.02.2015 № 159)
6. Исчерпывающий перечень документов, предоставляемых Заявителем для получения государственной услуги:
для детей до 14 лет:
свидетельство о рождении;
документ, подтверждающий полномочия законного представителя Заявителя (при необходимости);
полис обязательного медицинского страхования;
история развития ребенка (форма № 112/у), с выписками, данными обследований, лабораторными исследованиями;
для лиц, являющихся инвалидами, - справка, подтверждающая установление группы инвалидности.
Для детей старше 14 лет и взрослых:
документ, удостоверяющий личность (паспорт);
документ, подтверждающий полномочия законного представителя Заявителя (при необходимости);
медицинская карта Заявителя с заключениями врачей-специалистов, результатами инструментальных и лабораторных исследований;
полис обязательного медицинского страхования;
для лиц, являющихся инвалидами, - справка, подтверждающая установление группы инвалидности.
Государственная услуга предоставляется с выездом на дом при тяжелых заболеваниях, в том числе хронических, и/или невозможности передвижения Заявителя (его законного представителя).
Направление на медико-социальную экспертизу должно быть представлено в виде бумажного документа, а также в электронной форме.
7. Запрещается требовать от Заявителя:
предоставления документов и информации или осуществления действий, предоставление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;
предоставления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, органов местного самоуправления, организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг.
8. Заявителю отказывается в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги в случае отсутствия у Заявителя гражданства Российской Федерации.
9. Основанием для отказа в предоставлении государственной услуги является отсутствие медицинских показаний исходя из комплексной оценки состояния организма, на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых и психологических данных гражданина.
10. Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе.
11. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления услуги не должен превышать 15 минут.
12. Услуга, которая является необходимой и обязательной для предоставления государственной услуги: запись на прием к врачу.
13. При обращении медицинский регистратор в течении 10 минут заполняет на основании представленных документов Заявителем талон, который подтверждает факт записи на прием к врачу.
14. Требования к помещению, в котором предоставляется государственная услуга.
Центральный вход в здание учреждения оформлен вывеской с его полным наименованием. В холле здания учреждения размещен информационный стенд, содержащий сведения:
о полном наименовании учреждения;
о месте нахождения и юридическом адресе;
о режиме работы.
15. Места ожидания и приема Заявителей в части объемно-планировочных и конструкторских решений, освещения и пожарной безопасности, инженерного оборудования соответствуют требованиям нормативных документов, действующих на территории Российской Федерации.
Места ожидания и приема Заявителей оборудованы информационными стендами с информацией о порядке предоставления государственной услуги.
16. В местах ожидания и приема установлены стулья (кресельные секции) для Заявителей.
17. Показателями доступности и качества предоставления государственной услуги являются:
соблюдение сроков предоставления государственной услуги;
своевременное, полное информирование о государственной услуге Заявителей способами, предусмотренными настоящим Административным регламентом;
получение государственной услуги в электронной форме;
соответствие должностных инструкций Специалистов, участвующих в предоставлении государственной услуги, Административному регламенту в части описания в них административных действий, профессиональных знаний и навыков;
ресурсное обеспечение исполнения Административного регламента.
18. Особенности предоставления государственной услуги в электронном виде.
Предоставление государственной услуги в электронном виде обеспечивает возможность ознакомления Заявителя через информационную систему "Портал государственных и муниципальных услуг Тамбовской области" http://pgu.tambov.gov.ru/) с порядком предоставления государственной услуги (в том числе с формами и образцами документов)".
III. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку их
выполнения, в том числе особенностей выполнения
административных процедур в электронной форме
1. Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги представлена в приложении № 2 к настоящему Административному регламенту.
Предоставление государственной услуги включает следующие административные процедуры:
прием Заявителя лечащим врачом;
заседание врачебной комиссии учреждения (с участием лечащего врача) для решения вопроса о необходимости направления Заявителя на медико-социальную экспертизу.
2. Прием Заявителя лечащим врачом.
2.1. Основанием для начала исполнения данной административной процедуры является получение Заявителем талона на прием к врачу.
2.2. Прием Заявителя лечащим врачом включает осмотр Заявителя, сбор жалоб, анамнестических данных истории заболевания Заявителя, при необходимости назначение диагностических исследований и консультаций врачей-специалистов, необходимых для уточнения степени стойкой утраты функций организма, вследствие заболевания, последствиями травм или дефектами, подтверждения клинического диагноза.
2.3. Максимальное время исполнения данной административной процедуры не может превышать 20 минут.
2.4. После проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, получения консультаций и заключений врачей-специалистов лечащий врач направляет Заявителя на врачебную комиссию учреждения для решения вопроса о необходимости направления на медико-социальную экспертизу.
2.5. Максимальное время исполнения данной административной процедуры при необходимости проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, получения консультаций и заключений врачей-специалистов не может превышать 30 дней.
2.6. Результатом исполнения данной административной процедуры является направление Заявителя на врачебную комиссию учреждения для решения вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
3. Заседание врачебной комиссии учреждения (с участием лечащего врача) для решения вопроса о направлении Заявителя на медико-социальную экспертизу.
3.1. Основанием для начала исполнения данной административной процедуры является направление лечащим врачом Заявителя на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
3.2. Максимальное время проведения заседания врачебной комиссии не может превышать 30 минут.
3.4. Результатом данной административной процедуры является принятие решения на заседании врачебной комиссии учреждения о направлении Заявителя на медико-социальную экспертизу и выдача направления установленного образца (приложение № 3 к Административному регламенту) либо справки врачебной комиссии учреждения (по желанию Заявителя) об отказе в выдаче направления на медико-социальную экспертизу, на основании которой Заявитель (его законный представитель) вправе самостоятельно обратиться в ФКУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Тамбовской области".
3.5. Направление на медико-социальную экспертизу или справка направляются в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе - на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных, в ФКУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Тамбовской области" в течение 3 рабочих дней с момента принятия решения врачебной комиссией учреждения.
(п. 3.5 в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской области от 10.02.2015 № 159)
IV. Порядок и формы контроля за предоставлением
государственной услуги
1. Текущий контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги осуществляет главный врач учреждения путем проведения проверок, выявления и устранения нарушений прав Заявителей, рассмотрения, принятия решений и подготовки ответов на обращения Заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц на основании соблюдения и исполнения положений Административного регламента, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Тамбовской области.
2. Учреждением проверки проводятся в случае поступления в учреждение, обращений Заявителей с жалобами на нарушение их прав и законных интересов, получения иной информации, подтверждаемой документами и другими доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений, а также для проверки исполнения предписаний.
3. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав Заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на жалобы Заявителей, на решения, действия (бездействие) должностных лиц учреждения. Плановые проверки полноты и качества предоставления государственной услуги проводятся не реже одного раза в год. Внеплановые проверки могут проводиться по конкретной жалобе Заявителя. Проверки полноты и качества предоставляемой государственной услуги проводятся на основании приказа учреждения. Для проведения проверки формируется комиссия, в состав которой включаются должностные лица учреждения. Результаты проверки оформляются в виде акта, в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению, акт подписывается членами комиссии. С актом знакомятся ответственные исполнители государственной услуги.
4. Лица, уполномоченные на проведение проверки, в случае ненадлежащего исполнения возложенных на них обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Граждане, их объединения и организации могут направлять письменные обращения, принимать участие в электронных опросах, форумах и анкетировании по вопросам удовлетворенности полнотой и качеством предоставления государственной услуги, соблюдения положений Административного регламента, сроков и последовательности административных действий, предусмотренных Административным регламентом.
V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и
действий (бездействия) исполнительных органов
государственной власти, а также их должностных лиц
1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, принимаемых в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном (внесудебном) и судебном порядке.
2. Положения настоящего раздела Административного регламента, устанавливающие порядок рассмотрения жалоб на нарушения прав граждан и организаций при предоставлении государственной услуги, не распространяются на отношения, регулируемые Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
3. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования может быть жалоба на нарушение порядка предоставления государственной услуги - требование Заявителя (либо его законного представителя) о восстановлении или защите нарушенных прав или законных интересов Заявителя учреждением, или его должностным лицом при получении данным Заявителем государственной услуги.
Заявитель (либо его законный представитель) может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:
нарушение срока предоставления государственной услуги;
требование у Заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тамбовской области, Административным регламентом для предоставления государственной услуги;
отказ в приеме документов от Заявителя (либо его законного представителя), предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом для предоставления государственной услуги;
отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, административным регламентом;
требование с Заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тамбовской области, Административным регламентом;
отказ должностного лица учреждения в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
4. Жалоба должна содержать:
наименование исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействия) которых обжалуются;
фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего;
доводы, на основании которых заявитель не согласен с решениями, действием (бездействием) органа исполнительной власти области, предоставляющего государственную услугу, должностного лица исполнительного органа государственной власти области, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего.
5. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является поступление жалобы.
К жалобе могут быть приложены документы (либо их копии), подтверждающие доводы Заявителя (либо его законного представителя).
6. Заявитель имеет право на получение информации о документах, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
7. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в учреждение. Жалобы на решения, принятые руководителем учреждения, подаются в Управление.
Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта Управления, регионального портала государственных и муниципальных услуг (функций), а также может быть принята при личном приеме Заявителя (либо его законного представителя).
8. Жалоба, поступившая в учреждение, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа учреждения или его должностного лица в приеме документов у Заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
9. По результатам рассмотрения жалобы учреждение принимает одно из следующих решений:
удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных учреждением опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата Заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тамбовской области, Административным регламентом, а также в иных формах;
отказывает в удовлетворении жалобы.
Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, Заявителю в письменной форме и по желанию Заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
10. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления, должностное лицо, уполномоченное на рассмотрение жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.
В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры и в органы, уполномоченные составлять протокол об административном правонарушении в соответствии с Законом области от 29.10.2003 № 155-З "Об административных правонарушениях в Тамбовской области".
(абзац введен Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 10.02.2015 № 159)
11. Действия (бездействие) должностных лиц, а также принимаемые ими решения в ходе предоставления государственной услуги, могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан государственными
учреждениями здравоохранения Тамбовской
области на медико-социальную экспертизу"
ПЕРЕЧЕНЬ
ОБЛАСТНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН
ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ
ОБЛАСТИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ"
№ п/п
Наименование организации, участвующей в исполнении государственной функции
Адрес месторасположения организации, исполняющей государственную услугу
Государственные учреждения здравоохранения Тамбовской области
1
2
3
1
Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская психиатрическая клиническая больница"
ул. Московская, 27,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: gazatpb@mail.ru
тел./факс: 8(4752)72-72-92
2
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер"
п. Георгиевский,
г. Тамбов, 392513,
E-mail: toptd@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)72-54-78
3
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной кожно-венерологический клинический диспансер"
ул. К.Маркса, 180,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: tokvd@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)48-52-44
4
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовский областной госпиталь для ветеранов войн"
ул. Советская, 1а,
г. Тамбов, 392023,
E-mail: togv@mail.ru:
тел./факс: 8(4752)72-80-77
5
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мичуринская психиатрическая больница"
ул. Герасимова, д. 100,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 393760,
E-mail: toguz_mpb@rambler.ru
тел./факс: 8(47545)5-30-07
6
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница им. С.С.Брюхоненко города Мичуринска"
Липецкое шоссе, д. 26,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 393773,
E-mail: muzmgb@mail.ru
тел.: 8(47545)5-30-18
факс: 8(4752)5-35-37
7
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница № 2 города Мичуринска"
Липецкое шоссе, 30,
г. Мичуринск,
Тамбовская область, 373773,
E-mail: mich_gb20@mail.ru
тел./факс: 8(47545)2-05-97
8
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница г. Котовска"
ул. Пионерская, 24,
г. Котовск,
Тамбовская область, 393194
E-mail: kcgb68@mail.ru
тел.: 8(47541)4-42-80
факс: 8(47541)4-37-07
9
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки г. Тамбова"
ул. Гоголя, 6,
г. Тамбов, 392023,
E-mail: gkb_luki@mail.ru
тел./факс: 8(4752)75-20-33
10
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова"
ул. К.Маркса, д. 234/365,
г. Тамбов, 393020,
E-mail: info@gkb3-tambov.ru
тел./факс: 8(4752)53-45-68
11
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница № 4 г. Тамбова"
ул. Гагарина, 143 "б",
г. Тамбов, 392001,
E-mail: doru65@rambler.ru
тел./факс: 8(4752)44-46-70
12
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 5 г. Тамбова"
Моршанское шоссе, д. 16 "б",
г. Тамбов, 392000,
E-mail: gp5_tambov@mail.ru
тел./факс: 8(4752)56-06-38
13
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 6 г. Тамбова"
ул. Никифоровская, д. 38,
г. Тамбов, 392032,
E-mail: gorpol6@/yandex.ru
тел./факс: 8(4752)45-59-13
14
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская детская поликлиника имени Валерия Коваля г. Тамбова"
ул. Рылеева, 80а,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: polkoval@mail.ru
тел./факс: 8(4752)58-04-40
15
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская детская больница г. Тамбова"
ул. Студенецкая Набережная, 24,
г. Тамбов, 392000,
E-mail: dgbl24@mail.ru
тел./факс: 8(4752)72-51-44
16
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Бондарская центральная районная больница" (далее - ЦРБ)
ул. Лермонтовская, 33,
с. Бондари, Бондарский район,
Тамбовская область, 393230,
E-mail: bondarskay.zrb@yandex.ru
тел./факс: 8(47551)2-45-40
17
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Гавриловская ЦРБ"
ул. Больничная, 6,
с. Гавриловка 1-я, Гавриловский район,
Тамбовская область, 393161
E-mail: muzgavrilovkacrb@mail.ru
тел./факс: 8(47551)3-12-08
18
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Жердевская ЦРБ"
ул. Семашко, 1 "а",
г. Жердевка,
Тамбовская область, 393670,
E-mail: gerdcrb@mail.ru
тел./факс: 8(47535)5-14-47
19
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Знаменская ЦРБ"
ул. Королева, д. 30,
р.п. Знаменка, Знаменский район,
Тамбовская область, 393400,
E-mail: znamcrb@mail.ru
тел./факс: 8(47552)2-40-40
20
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Инжавинская ЦРБ"
ул. Ленинская, 13,
п.г.т. Инжавино, Инжавинский район,
Тамбовская область, 393310,
E-mail: crbinz@mail.ru
тел.: 8(47553)2-71-32
21
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Кирсановская ЦРБ"
ул. Рабоче-Крестьянская, 77б,
г. Кирсанов,
Тамбовская область, 393360,
E-mail: kirzrb@tamb.ru
тел. 8(47537)3-70-89
22
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мичуринская ЦРБ"
ул. Социалистическая, д. 76,
с. Заворонежское,
Мичуринский район, 393749,
E-mail: musmcrb@mail.ru
тел. 8(47545)5-85-34
23
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мордовская ЦРБ"
ул. Коммунальная, 82, р.п.
Мордово, Мордовский район,
Тамбовская область, 393600,
E-mail: kadrmcrb@mail.ru
тел. 8(47542)3-11-02
24
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Моршанская ЦРБ"
ул. Гражданская, 1,
г. Моршанск,
Тамбовская область, 393950,
E-mail: crbpriem@mail.ru
тел./факс: 8(47533)4-34-64
25
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мучкапская ЦРБ имени академика М.И.Кузина"
ул. Свердлова, 17,
р.п. Мучкапский,
Тамбовская область, 393570,
E-mail: muchkap_med@mail.ru
тел. 8(47546)3-12-75
26
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Никифоровская ЦРБ"
ул. Пирогова, 70,
р.п. Дмитриевка, Никифоровский район,
Тамбовская область, 393000,
E-mail: nickzrb@yandex.ru
тел.: 8(47536)3-28-56
27
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Первомайская ЦРБ"
ул. Больничная, 2 "а",
р.п. Первомайский, Первомайский район,
Тамбовская область, 393700,
E-mail: crb48@mail.ru
тел.: 8(47548)2-12-56
28
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Петровская ЦРБ"
ул. Мира, д. 46-а,
с. Петровское, Петровский район,
Тамбовская область, 393070,
E-mail: crb-petrov@mail.ru
тел.: 8(47544)20-3-79
29
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Пичаевская ЦРБ"
ул. Ленинская, 2,
с. Пичаево, Пичаевский район,
Тамбовская область, 393970,
E-mail: zdrav.r54@mail.ru
тел.: 8(47554)2-74-61
30
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Рассказовская ЦРБ"
ул. Котовского, 2а,
г. Рассказово,
Тамбовская область, 393250,
E-mail: glav_vrach_rassk@mail.ru
тел./факс: 8(47531)2-74-58
31
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Ржаксинская ЦРБ"
ул. Больничная, 5,
р.п. Ржакса, Ржаксинский район,
Тамбовская область, 393520,
E-mail: rjaksazdrav@tamb.ru
тел.: 8(47555)2-64-74
32
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Сампурская ЦРБ"
ул. Новая, 15,
пос. Сатинка, Сампурский район,
Тамбовская область, 393430,
E-mail: sampurcrb@tamb.ru
тел.: 8(47556)2-20-39
33
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Сосновская ЦРБ"
ул. Котовского, 42,
р.п. Сосновка, Сосновский район,
Тамбовская область, 393840,
E-mail: sosnovkacrb@mail.ru
тел.: 8(47532)2-68-79
34
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Староюрьевская ЦРБ"
Больничный переулок, 12а,
с. Староюрьево,
Тамбовская обл., 393800,
E-mail: starourevo_crb@mail.ru
тел./факс: 8(47543)4-16-84
35
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Тамбовская ЦРБ"
ул. Полевая, 4,
с. Покрово-Пригородное, Тамбовский район,
Тамбовская область, 392524,
E-mail: crb75@yandex.ru
тел./факс: 8(4752)44-19-53
36
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Токаревская ЦРБ"
ул. Медицинская, 37, р.п.
Токаревка, Токаревский район,
Тамбовская область, 393550,
E-mail: tokarevka_crb@mail.ru
тел./факс: 8(47557)2-62-52
37
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Уваровская ЦРБ"
ул. Больничная, 32,
г. Уварово,
Тамбовская область, 393460,
E-mail: uvarovo_crb@rambler.ru
тел./факс: 8(47558)4-08-13
38
Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Уметская ЦРБ"
ул. Мира, 5, р.п. Умет,
Уметский район,
Тамбовская область, 393130,
E-mail: umet_crb@mail.ru
тел.: 8(47559)2-44-38
Управление здравоохранения Тамбовской области.
392000, г. Тамбов, ул. Советская, 106/М.Горького, 5.
Начальник: Лапочкина Марионелла Вячеславовна.
График работы: 8.30 - 17.30, перерыв: 12.30 - 13.30.
Адрес в сети Интернет: zdrav.tambov.gov.ru.
E-mail: post@zdrav.tambov.gov.ru.
Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Направление граждан государственными
учреждениями здравоохранения Тамбовской
области на медико-социальную экспертизу"
БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Обращение Заявителя в учреждение, получение талона на
прием к врачу
\/
Прием Заявителя лечащим Рассмотрение на заседании
врачом, включающий осмотр врачебной комиссии учреждения (с
пациента, сбор жалоб, выяснение участием лечащего врача) вопроса о
истории заболевания со слов необходимости направления
пациента и по медицинским Заявителя на медико-социальную
документам, назначение экспертизу. Принятие решения на
диагностических исследований и заседании врачебной комиссии
консультаций врачей учреждения о направлении
Заявителя на медико-социальную
экспертизу и выдача направления
\/ установленного образца либо
справки врачебной комиссии
Прохождение Заявителем учреждения об отказе в выдаче
необходимых диагностических > направления на медико-социальную
обследований, получение
консультаций и заключений
врачей-специалистов, в т.ч. и
в условиях стационара
Оформление направления на < \/
медико-социальную экспертизу
Выдача справки врачебной комиссии
учреждения (по желанию Заявителя)
об отказе в выдаче направления
на медико-социальную экспертизу
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан государственными
учреждениями здравоохранения Тамбовской
области на медико-социальную экспертизу"
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 28.10.2009 № 853н)
Медицинская документация
Форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "____" _____________ 20____ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________ 3. Пол: ________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): _____________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
___________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по
указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении
неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______
___________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________________
___________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ___________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с __________ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность
обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении
отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально
описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с
отставанием, с опережением):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
N
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности
Диагноз
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется
при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены;
перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или
восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что
положительные результаты отсутствуют): ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты
проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ________, рост (м) ________, индекс массы тела _______.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) осложнения: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное
подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):
для установления инвалидности, степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной
программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания, для другого (указать): _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования
или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение
при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических
средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________________ ____________________________
(подписи) (расшифровка подписи)
____________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
2. Дата освидетельствования: _____________________
3. Акт № _______ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) осложнения: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от
22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября
2005 г. № 6998):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: _____________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
дата переосвидетельствования: _____________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "____" _______________ 20____ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может
быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал
главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной
экспертизы.
------------------------------------------------------------------